Beitrittserklärung zur Mitgliedschaft                                                 Mitglieds-Nr.

Name                                                                       Vorname                                             

Straße                                                             

PLZ; Wohnort                                                             Telefon                                              

Geburtsdatum                                                  

Allgem. Beiträge:

        Jugendliche                  *)   9,00 €/a

        Mitglied (Erwachsene)   *) 24,00 €/a

*Die Beitragshöhe kann auf der Mitgliederversammlung laut Satzung geändert werden

Zusätzliche Beiträge als:

        Elferrat (Herren)       *) 40,00 €/a

        Elferrat (Damen)      *) 20,00 €/a

       Senatsmitglied         *) 45,00 €/a

Ich entrichte meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag durch

        Abbuchung per Einzugsermächtigung

Ich bin damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag vom meinem Girokonto abgebucht wird

(nur ausfüllen bei Abbuchung per Einzugsermächtigung)

Wenn ja, dann bitte folgende Angaben

Bankinstitut                

Bankleitzahl                  

Konto-Nr.                    

Datum:                            Ort:                                                                                                      

                                                                                                                      Unterschrift

              Grau hinterlegte Felder bitte unbedingt ausfüllen!

Die hier gemachten Angaben werden nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes verwaltet und nur zur Vereinszwecken verwendet.